Colesterol, HDL e LDL: o que realmente importa avaliar

Durante muito tempo disseram-nos que a saúde do coração dependia de dois números: o colesterol “bom” (HDL) e o “mau” (LDL). Hoje sabemos que isso é uma visão demasiado simplista. Olhar apenas para o colesterol total é como tentar perceber o trânsito de uma cidade sabendo apenas quantas pessoas lá andam, mas sem saber quantos carros estão na estrada.

O problema de olhar só para o LDL

Pensa no colesterol como a carga e nas partículas LDL como os barcos que a transportam. O exame tradicional, o LDL-C, diz-nos quanto pesa essa carga, mas não quantos barcos estão a circular.

Duas pessoas podem ter o mesmo LDL, mas uma ter poucos barcos no total e outra ter muitos. E quanto mais barcos andam à solta, maior é a probabilidade de alguns ficarem presos nas artérias. É aqui que entra a ApoB. Cada partícula perigosa tem uma molécula de ApoB, como se fosse uma matrícula. Medir a ApoB é, na prática, contar quantos barcos potencialmente problemáticos existem no sangue.

É por isso que hoje a ApoB é considerada um marcador mais fiável de risco cardiovascular do que o LDL tradicional.

O tamanho das partículas importa?

Durante anos discutiu-se se as partículas pequenas eram piores do que as grandes. A ciência atual é clara: o que mais conta é o número total de partículas. Se houver demasiado tráfego, o risco aumenta, sejam os barcos pequenos ou grandes. O foco deve estar em reduzir o número total de partículas aterogénicas.

O HDL não é um escudo mágico

Também nos habituámos a ouvir que “HDL alto é bom”. O problema é que o HDL não funciona só por existir. Ele tem de fazer o seu trabalho.

O HDL é como a equipa de limpeza das artérias. Não interessa ter muitos camiões se eles estiverem parados ou avariados. O que realmente protege é a capacidade do HDL de retirar colesterol das artérias, algo a que a ciência chama capacidade de efluxo. Por isso, um HDL alto numa análise não garante, por si só, proteção cardiovascular.

O risco que passa despercebido

Há ainda dois fatores importantes que muitas vezes não aparecem nas análises de rotina.

A Lipoproteína(a), ou Lp(a), é um tipo de colesterol determinado quase exclusivamente pela genética. Não depende da alimentação nem do exercício. Ou se tem, ou não se tem. É um fator de risco independente e faz sentido medi-lo pelo menos uma vez na vida.

O colesterol remanescente está ligado às partículas ricas em triglicéridos. Mesmo com o LDL e a ApoB controlados, se este valor estiver elevado, o risco cardiovascular continua presente. É uma das explicações para o chamado risco residual.

Em resumo

Hoje sabemos que cuidar do coração vai muito além do colesterol total. O que realmente interessa é:

Quantas partículas perigosas circulam no sangue, algo que a ApoB mede muito melhor do que o LDL.
Se o HDL está a funcionar bem, e não apenas se o valor está alto.
Se existe risco genético escondido, como a Lp(a).

No fundo, o coração não quer saber de médias nem de rótulos como “bom” ou “mau”. Quer artérias com pouco trânsito e um sistema de limpeza a funcionar como deve ser.

Fontes:

• Apolipoprotein B outperforms low density lipoprotein particle number as a marker of cardiovascular risk in the UK Biobank

• High-density lipoprotein particles are associated with the risk of mortality from all-causes and cardiovascular diseases (CVDs) in patients with CVD

• The benefits of measuring the size and number of lipoprotein particles for cardiovascular risk prediction

• Interplay of Atherogenic Particle Number and Particle Size and the Risk of Coronary Heart Disease

• Individual Variation in the Distribution of Apolipoprotein B Levels Across the Spectrum of LDL-C or Non–HDL-C Levels

• Meta-analysis of comparison of effectiveness of lowering apolipoprotein B versus low-density lipoprotein cholesterol and nonhigh-density lipoprotein cholesterol for cardiovascular risk reduction in randomized trials

• Relations of change in plasma levels of LDL-C, non-HDL-C and apoB with risk reduction from statin therapy

• The efficacy and safety of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors combined with statins in patients with hypercholesterolemia

• High-density lipoprotein cholesterol efflux capacity is inversely associated with cardiovascular risk

• High density lipoprotein functionality and cardiovascular events and mortality

• Dose-Response Associations of Lipid Traits With Coronary Artery Disease and Mortality

• Improvements in cholesterol efflux capacity of HDL and adiponectin contribute to mitigation in cardiovascular disease risk after bariatric surgery in a cohort with morbid obesity

• Remnant cholesterol predicts cardiovascular disease beyond LDL and ApoB

• Lipoprotein(a) as a Causal Risk Factor for Cardiovascular Disease

Shorts:

• Instead of looking just at the cholesterol numbers, we need to look at the cholesterol particle size

• Cholesterol numbers require context. Total cholesterol alone lacks predictive power

• LDL E HDL O QUE SÃO?

Tweets:

• The 117-year-old woman had an “interesting” lipid profile:

• HDL is considered good cholesterol, and LDL is considered bad cholesterol. But, there are two types of LDL